二十八、儿童小梁切除术中如何应用抗代谢药物如MMC？
过度的炎症和愈合反应是儿童小梁切除手术成功率低于成人的主要原因之一。在某些病例下，由于过度的瘢痕化反应，小梁切除术无论是作为初始还是二次手术，都很容易失败，所以建议使用MMC的浓度要比成人更高些。但必须认识到，即使应用MMC，其长期成功率也比较低，两年累积成功率为59％~90％，五年累积成功率为51％；有研究发现，婴幼儿要比年长的儿童和成人对MMC的反应更弱。对无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼，即使应用MMC，小梁切除术手术成功率都不高。
使用MMC的方法、位置基本同成人，参考第四章第二节问题十三解答和图4-2-5。下图5-3-5将描述
图5-3-5MMC的放置部位与方法
A、B：以穹窿部为基底结膜瓣为例，MMC棉片应远离角膜缘（A，蓝箭头），结膜游离端不触及MMC棉片（B，镊子夹起），这些举措将有利于防止术后结膜伤口的渗漏；另外巩膜瓣上不放置MMC棉片（A，绿箭头），可有效减少术后形成局限、薄壁的滤过泡
C、D：以角膜缘为基底结膜瓣为例，因儿童术后瘢痕化反应较强烈，MMC棉片放置范围可以大些，另外，同样不建议巩膜瓣上放置MMC棉片（C，绿箭头）
关键点。
关于MMC浓度，著者认为儿童青光眼所用的浓度和时间应较成人更高、更长些，如0.4mg/ml，5分钟。国外有学者有使用0.5mg/ml者。但为了避免术后远期的滤过泡相关并发症，也有学者认为0.25mg/ml、2~4分钟比较适中。
二十九、如何减少滤过道的过早或过度愈合？
对于年幼儿童，由于术后难以监控和护理幼小儿童滤过泡的转归，滤过道的瘢痕愈合会来得更快、更强烈。所以，除了使用MMC外，采取术后早期有意识地人为造成滤过过强，可以有效减少过早或过度愈合，临床观察到，这是一个有效且实用的方法：疏松缝合巩膜瓣，仅缝合一针或两针（可通过前房注入黏弹剂维持术后早期1~3天的前房深度）（图5-3-6）。临床上观察到，即使术后无前房，大多于3~7天可恢复，而且容易出现“突然恢复”的现象，这时要警惕巩膜瓣下纤维渗出膜或凝血块支架形成造成的堵塞，要及早进行拆线或按摩，参考本节问题三十九和四十九解答。
图5-3-6有意识地人为造成滤过过强的举措
A：巩膜瓣疏松缝合，仅两后角各缝合一针（或仅缝一针），两侧未缝合。巩膜瓣下注入一些黏弹剂（蓝箭头）
B：前房也注入适量黏弹剂维持前房
回顾性研究中，术后中位数随访时间三年，结果显示三组术式成功率没有显著性差异。
有学者基于CTT在晚期或就诊很晚的病例获得较好的疗效，认为“CTT优于单纯小梁切开术或小梁切除术”。但目前尚无前瞻性的临床研究证明这一结论，也未见比较CTT、小梁切开术、小梁切除术三种手术的前瞻性研究报道（图5-3-8）。
目前儿童青光眼共识认为：手术成功率更多取决于疾病的严重程度、种族影响和是否使用抗瘢痕药物有关，而不是手术方式。
图5-3-8小梁切除术与CTT术后
A、B：患儿右眼行小梁切除术（A），左眼行CTT（B），两者都用了相同浓度的MMC，都获得了功能性滤过泡
三十、小梁切开术和小梁切除术术中出血的原因和处理？
行小梁切开术时，小梁切开口少量出血和切开小梁网时前房积血都是比较常见的现象，也常作为正确切开Schlemm管内壁和小梁网的一个标志（图5-3-7A~C）。由于儿童前房积血容易吸收，一般不必急于作前房冲洗等处理。小梁切开口处的出血同样可以通过“滴水止血”的方法、棉签蘸少许肾上腺素液轻压出血点等方法止血，参考第四章第二节问题二十三解答，必要时小梁切开口处可以用10-0尼龙线缝合一针。
同成人小梁切除术一样，儿童小梁切除术引起术中出血的原因大多也是因为剪切虹膜时出血（虹膜上血管）以及触及虹膜和睫状体根部（图5-3D）。值得一提的是，可能由于儿童青光眼的特殊性，睫状突往往较大（瘦长多见），在行小梁切除术时可以看到，即使巩膜瓣下角膜缘组织块切除口在透明角膜区域内，很多时候都可见到瘦长的睫状突堵在切口处（图5-2-1X~Z，图5-2-2O~Q）。处理参考第四章第二节问题二十三、二十五解答。
三十一、小梁切开-小梁切除联合手术（CTT）的适应证
CTT的适应证同房角切开术，尤其适合角膜混浊、水肿的病例；另外，适合晚期或就诊很晚的病例，以及失败风险较高人群。有研究表明，CTT在这些病例中可能更容易成功。
图5-3-7小梁切开术和小梁切除术术中出血
A～C：小梁切开术中见Schlemm管切开口处出血的各种表现
D：小梁切除术中剪切虹膜时的出血（绿箭头）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇